Trapianto

Il trapianto di fegato

Il trapianto di fegato indica quando, in una malattia di fegato, il fallimento della prevenzione e della cura ha portato a una malattia talmente grave, e all’ultimo stadio, che solo la sostituzione del fegato con uno nuovo (proveniente in genere da un donatore cadavere, raramente da vivente) può salvare la vita al paziente.


Può rendersi necessario, nella maggior parte dei casi, per una malattia di fegato come la cirrosi epatica in fase terminale. A volte, è indispensabile per l’insufficienza epatica acuta che può comparire nell’epatite virale fulminante o nei casi dovuti all’azione di un farmaco o di una sostanza tossica.
Occorre distinguere una fase che precede il trapianto, il trapianto vero e proprio e la fase post-trapianto.


Prima del trapianto

Quando una malattia del fegato, come la cirrosi, si scompensa e si complica per emorragia o per l’encefalopatia e la situazione non può più essere tenuta sotto controllo con la terapia medica, è necessario pensare alla possibilità di salvezza offerta dal trapianto.
Ovviamente, non tutti i pazienti sono candidabili: si escluderanno, ad esempio, quelli troppo anziani, chi ha infezioni non controllabili o patologie gravi associate del cuore o dei polmoni, chi è malato di tumore (con poche eccezioni come l’epatocarcinoma, ad esempio) o è dipendente dall’alcol, se non sono trascorsi almeno sei mesi di astinenza. È fondamentale, per la buona riuscita di un trapianto, la presenza di un supporto familiare o sociale.
Il malato sarà affidato a un centro trapianti e lì, per essere inserito in lista, dovrà essere valutato con numerosi esami atti a definire lo stato di salute di tutti quegli organi che, durante e dopo il trapianto, dovranno essere in grado di lavorare alla perfezione.
I pazienti che superano questa valutazione pre-trapianto, e sono sufficientemente gravi, saranno inseriti nella lista d’attesa per il trapianto. L’avanzamento nella lista segue il criterio di gravità misurato con appositi punteggi (come il MELD) che si rifanno a parametri come la creatinina, la bilirubina o la coagulazione del sangue. Questo perché, è stato dimostrato, i pazienti con insufficienza renale, ittero o alterata coagulazione rischiano di morire se non trapiantati e che quelli con parametri peggiori hanno la maggiore probabilità di morte.
Quando si rende disponibile un fegato adatto al candidato, come caratteristiche immunologiche e per dimensione, questo è chiamato, al fine di raggiungere, al più presto, il centro trapianti.


Il trapianto

Il trapianto può essere eseguito dopo l’espianto dell’organo da trapiantare. Questo può provenire da cadavere, essere solo una parte del fegato espiantato (split-liver) o provenire da vivente.
Il fegato da trapiantare
Il trapianto può avvenire da cadavere. Il fegato da trapiantare è prelevato da chi è in morte cerebrale (sono cessate in modo irreversibile tutte le funzioni del cervello), prima che sopravvenga l’arresto cardiocircolatorio, che comprometterebbe la funzionalità del fegato stesso. Esiste poi la possibilità di dividere il fegato, espiantato da un donatore cadavere, in due parti autonome e singolarmente trapiantabili in due riceventi (split-liver). Questa tecnica ha aperto nuovi scenari nelle prospettive dei pazienti, soprattutto quando bambini, permettendo il trapianto di due riceventi con il fegato prelevato da un unico donatore. In questo modo, ad esempio, si può trapiantare il lobo epatico sinistro a un bambino e il lobo epatico destro a un adulto. Questa tecnica è nata per sopperire alla mancanza di organi per i riceventi pediatrici tutelando al tempo stesso le esigenze di trapianto dei riceventi adulti.
La donazione degli organi è la premessa fondamentale al trapianto. Senza questa sensibilità e questa generosità non sarà possibile dare risposta alle enormi necessità di organi presente in Italia e i malati si aggraveranno sempre più, attendendo in lista un fegato nuovo.
Rigenerazione epatica: e il Mito di Prometeo?
Una nuova possibilità, utilizzata in pochi casi e anch’essa soprattutto finalizzata a far fronte alla scarsità di organi, prevede che una parte di fegato possa essere prelevato da un donatore vivente, spesso un parente del malato, che è sottoposto al prelievo di una porzione del fegato. Il trapianto di fegato da donatore vivente si basa sul fatto che sia la parte di fegato asportato sia la parte di fegato che rimane al donatore vanno incontro a una rigenerazione che riporta la massa epatica, in un tempo ragionevole, a un volume quasi uguale a quello precedente. Questa grande capacità rigenerativa, già descritta nel Mito di Prometeo, purtroppo riguarda solo il fegato sano, non quello danneggiato dall’epatite, dall’alcol o malato di cirrosi.
Arrivato in prossimità delle smisurate catene montuose del Caucaso, Eracle (che nella mitologia romana corrisponde a Ercole) poté vedere lo sfortunato Prometeo. Il Titano, infatti, si trovava già da trent’anni incatenato a una roccia, esposto ai raggi del sole e al vento gelido, mentre un’aquila inviata da Zeus (Giove per i romani) lo tormentava con i suoi artigli, divorandogli il fegato. Eracle uccise l’aquila e liberò Prometeo che, grato per la libertà e reso saggio dalle pene subite, si sdebitò con l’eroe fornendogli utili consigli per le sue imprese. L’energia contenuta nel fegato martoriato era tale che l’organo, rigenerandosi, conservava nel tempo la forma iniziale e la sua funzione. E dal sangue che sgorgava dalle ferite, nacque il colchico; con la linfa velenosa di questo fiore (il croco caucasico) Medea, perdutamente innamorata di Giasone, fabbricò un unguento magico. Giasone, spalmato il portentoso unguento sul corpo e sulle armi, divenne invincibile, riuscendo a sconfiggere e aggiogare i tori sputafuoco. Il colchico è stato utilizzato, nei secoli, come veleno e come farmaco. Il medico bizantino Alessandro di Tralles (del VI secolo), infatti, lo impiegò con successo per i dolori articolari: il rimedio prese il nome taumaturgico di “ermodattilo” e fu inserito nella farmacopea dell’Ottocento per la cura della gotta. Nel Novecento la colchicina - il suo alcaloide, scoperto nel 1820 - è stata utilizzata anche nella cura d’alcune malattie del fegato - come la cirrosi biliare primitiva - con risultati, però, non incoraggianti.

L’intervento

L’intervento di trapianto, che può durare dalle 6 alle 12 ore, consiste nel collocare il fegato del donatore nello stesso posto di quello del ricevente che è asportato. Per questo si chiama ortotopico.
Una delle difficoltà del trapianto consiste nel dover ricostruire tutti i collegamenti necessari fra le vie biliari, le arterie e le vene che collegavano il fegato espiantato all’organismo del ricevente.


Dopo il trapianto

Dopo il trapianto, il malato è ospitato in una terapia intensiva prima di passare nel reparto di degenza ordinaria. Sono somministrati farmaci contro il rigetto.
Questi farmaci bloccano l’attacco del sistema immunitario del paziente verso il fegato trapiantato che è riconosciuto come estraneo. Il paziente sarà dimesso dopo due o tre settimane dal trapianto. Possono anche comparire problemi riguardanti le vie biliari o vascolari. Oltre al rigetto deve essere considerato anche il rischio d’infezioni.
Dopo la dimissione e la convalescenza di sei - dodici mesi, la maggior parte dei pazienti può tornare ad avere un normale stile di vita. Per mantenersi in buona salute è comunque di vitale importanza conservare una dieta equilibrata, fare regolarmente esercizio fisico e, soprattutto sottoporsi ai controlli previsti, alle visite e alle indagini necessarie oltre ad assumere, con regolarità, i farmaci prescritti.
La terapia immunosoppressiva non è senza rischi: può causare danni al rene e al sistema nervoso. In casi rari, e dopo anni d’immunosoppressione, possono comparire tumori; per questo tali malati devono essere attentamente sorvegliati.
Il reinserimento lavorativo non è sempre facile. Molti trapiantati di fegato, per la gravità della malattia e i lunghi e ripetuti ricoveri che precedono il trapianto, perdono il lavoro e non sono sufficientemente tutelati nel reinserimento lavorativo.

Dr. Salvatore Ricca Rosellini

U.O. di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva - Forlì (FC)


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