Esami del sangue

Gli esami del sangue per il fegato

I test di laboratorio hanno un ruolo molto importante, sia nella diagnosi delle malattie del fegato che per seguire nel tempo chi è malato. Alcuni di questi esami sono molto importanti anche per le persone sane, quando vogliano controllare ed essere certe del proprio stato di salute.


Questi esami di routine vengono, appunto, eseguiti durante il normale check-up di chi sta bene o per controlli nel malato. Hanno lo scopo di valutare i principali componenti ematici, in modo da dare immediatamente indicazioni sulla salute del paziente o sulla possibilità di fare analisi più approfondite riguardo a uno o a più parametri anormali.
I risultati di questi esami devono essere valutati dal medico nel contesto generale della persona, dopo averne ascoltata la storia ed eseguito l’esame obiettivo. Le singole alterazioni non devono essere considerate solo per i valori assoluti che spesso sono fluttuanti, anche durante la giornata.
L’importante, quindi, è affidarsi al medico per dare il giusto significato ai risultati di laboratorio evitando interpretazioni personali che spesso - magari dopo aver consultato Internet o letto questo libro! - sono eccessivamente o erroneamente pessimistiche.
Alcuni dei test più importanti che sono impiegati in epatologia (l’epatologia - anche questa dal greco hepár, fegato, e logos, discorso - è la disciplina che parla e tratta di fegato ed è coltivata da chi si occupa, appunto, di queste malattie) sono già compresi negli esami di base, o di routine, che spesso un po’ tutti, periodicamente, facciamo per controllare le condizioni del nostro organismo.
Molti esami di laboratorio, anche semplici e non troppo costosi, possono essere utilizzati per la diagnosi delle malattie del fegato, valutando così il danno o la funzionalità dell’organo.
Sono a volte chiamati “test di funzionalità epatica” ma, nella realtà, non valutano le funzioni del fegato e non misurano la sua funzionalità: questi test non sono neppure specifici per il fegato. Le transaminasi (AST e ALT) comunque, fra questi, sono gli esami più noti e più utilizzati (Tabella).

Tabella

Esame del sangue Possibile origine dell'alterazione
AST o GOT

Elevata per le più varie cause di sofferenza del fegato o, raramente,

è di origine  muscolare

ALT o GPT Elevata per tutte le cause di sofferenza del fegato
Bilirubina

La bilirubina è elevata per alterata coniugazione o rallentato flusso della bile. 

Può essere alta per l’innocente sindrome di Gilbert (congenita) o molto elevata  nell’ittero

Fosfatasi alcalina

 Si altera quando è rallentato il flusso della bile per una malattia del fegato

o per  la presenza di calcoli biliari. È alta anche in certe malattie delle ossa

Gamma GT

È elevata per il rallentato flusso della bile, per farmaci, assunzione di alcol,

obesità e steatosi epatica, per una dieta sbagliata, troppo ricca di grassi,  zuccheri e calorie

Albumina

È ridotta quando è alterata la produzione epatica, nella cirrosi, o per gravi  malattie,

renali o intestinali che possono provocarne anche la perdita o  compromettere

globalmente la nutrizione dell’organismo

INR

 La coagulazione è insufficiente (con bassa attività protrombinica e alto INR)

negli stadi avanzati della cirrosi, per carenza di vitamina K o malassorbimento

e  per l’effetto dei farmaci anticoagulanti utilizzati in certe malattie del cuore e della  circolazione


Transaminasi

Per “transaminasi” intendiamo l’AST (o GOT) e l’ALT (o GPT). Dal punto di vista pratico le transaminasi devono la loro importanza diagnostica al fatto che sono contenute in alcuni organi a concentrazioni migliaia di volte superiori a quelle del sangue. L’AST, uso le sigle per brevità, presente anche nel muscolo cardiaco, nel muscolo scheletrico, nei globuli rossi e nel rene, si trova nel fegato a concentrazioni circa 7.000 volte superiori a quelle del sangue. L’ALT, più specifica, è presente anche nel rene: nel fegato la sua attività supera di circa 3.000 volte quella del sangue. Quindi, dato che questi enzimi sono contenuti prevalentemente all’interno delle cellule, nel caso di un danno della cellula epatica o della sua morte, l’attività delle transaminasi nel sangue cresce rapidamente. Questa elevazione, comunque, non è specifica per le malattie del fegato essendo le transaminasi contenute anche in altri organi.
Nel danno epatico acuto (come nel caso dell’epatite) l’AST, prontamente liberata in circolo dagli epatociti, si eleva immediatamente nel sangue raggiungendo valori anche superiori all’ALT. Nell’arco di uno - due giorni la concentrazione dell’ALT supera quella dell’AST. Al contrario, nella sofferenza epatica cronica (come nell’epatite cronica) l’ALT è in genere più elevata dell’AST. Con la comparsa della fibrosi epatica e l’evoluzione in cirrosi l’AST supera l’ALT.
I valori massimi normali di ALT previsti per gli uomini (circa 40 U/L) e per le donne (circa 30 U/L) non consentono, purtroppo, di riconoscere alcuni casi di epatopatia che si manifestano con transaminasi normali. In genere, i pazienti con livelli particolarmente elevati di ALT mostrano una più severa infiammazione del fegato. Al contrario, la presenza di fibrosi epatica o di cirrosi non correla con i livelli di ALT nel sangue.


La bilirubina e l'ittero

La bilirubina, come già descritto, è il prodotto della degradazione dell’emoglobina (trasportatore d’ossigeno contenuto nei globuli rossi) che è eliminato dall’organismo attraverso la bile. La bilirubina non coniugata (che non ha quindi superato il passaggio nel fegato) si eleva nella sindrome di Gilbert, presente in una piccola percentuale della popolazione normale, nell’emolisi (la rottura dei globuli rossi) e in alcune rare malattie genetiche. L’elevazione della bilirubina coniugata è osservata invece nell’ostruzione biliare extra-epatica, nella colestasi intra-epatica, nell’epatite e nella cirrosi epatica. In tutti questi casi il flusso biliare è ridotto e la bilirubina in eccesso può causare ittero ed essere escreta nelle urine che acquistano un colore scuro, simile a quello del Marsala, il famoso vino liquoroso siciliano. Le feci, al tempo stesso e per la mancanza di bile, diventano chiare, bianche, di consistenza cretacea.
Il termine ittero, da quello latino icterus, deriva pure dal greco. Icterus, infatti, rappresenta la forma latina del termine greco ikteros che presso gli antichi assumeva sia il significato d’ittero sia quello di un caratteristico uccello giallo, chiamato proprio così: si credeva che l’ittero potesse essere curato se il paziente s’impegnava a fissare a lungo l’uccello. Questo perché, secondo la leggenda, la malattia poteva trasferirsi dal paziente itterico al povero uccello provocandone, però, la morte.


Fosfatasi alcalina e gamma-GT

La fosfatasi alcalina è un enzima presente in molti organi. Nel fegato questo enzima è localizzato nei microvilli delle cellule che rivestono i piccoli dotti che trasportano la bile, i canalicoli biliari. In genere l’elevazione della fosfatasi alcalina ha origine dal fegato o dalle ossa. Durante la gravidanza può aumentare, avendo anche un’origine dalla placenta. Nei giovani è alta in modo caratteristico ed è espressione dell’accrescimento osseo. La fosfatasi alcalina si eleva per malattie del fegato e in seguito ad ostruzione biliare, per malattie delle ossa, assunzione di farmaci e neoplasie. Valutando gli esami di laboratorio è importante comprendere se l’origine dell’alterazione è epatica o al di fuori del fegato.
La gamma-GT (gamma-glutamiltransferasi) è abbondante nel fegato, nei reni, nel pancreas, nell’intestino, nella prostata. Manca nelle ossa. Può essere utilizzata per comprendere l’origine dell’alterazione della fosfatasi alcalina. Se è elevata insieme alla fosfatasi alcalina si può sospettare l’origine epatica di queste alterazioni. La gamma-GT può essere inoltre alta in seguito all’assunzione di alcol, alcuni farmaci (per induzione enzimatica), nell’obesità (per la steatosi associata) e in molte malattie del fegato. L’elevazione isolata di questo enzima non è particolarmente utile per diagnosticare una malattia del fegato e può far reputare colpevole, invece, un effetto farmacologico o l’alcol. Spesso i malati si preoccupano per l’elevazione isolata, anche spiccata, della gamma-GT: la causa va ricercata ma, in genere, non emergono malattie gravi o preoccupanti.


Albumina e attività protrombinica

Il dosaggio dell’albumina e quello dell’attività protrombinica (in percentuale di attività o come INR) sono essenziali nel valutare la funzione epatica, anche se, entrambi, non sono specifici per il fegato. Infatti, i livelli di albumina possono essere ridotti per malnutrizione, malassorbimento, malattie renali come la sindrome nefrosica e quelli di protrombina, oltre che per malassorbimento e mancanza di vitamina K, per malattie del sangue e della coagulazione.
Nonostante questi limiti ambedue i test sono costantemente impiegati per valutare la funzione epatica. Il fegato sintetizza entrambi e quindi, in assenza di altre patologie, questi esami consentono di valutare la funzione del fegato. Il dosaggio dell’albumina e quello dell’attività protrombinica consentono di valutare - insieme alla bilirubina e a parametri clinici come l’ascite e l’encefalopatia - la funzionalità epatica nei pazienti affetti da cirrosi, utilizzando alcuni punteggi (come la classificazione di Child-Pugh) molto utilizzati in epatologia quando vengono affrontate queste malattie, soprattutto, in ospedale per le complicanze o in previsione del trapianto di fegato.


Emocromo e piastrine

L’emocromo, e la conta delle piastrine, sono molto importanti nella valutazione di un malato. Nelle malattie del fegato si può osservare anemia (riduzione dell’emoglobina, indicata nei referti come Hb) che in presenza di abuso di alcol può evidenziare globuli rossi più grandi del normale (anemia macrocitica, per aumento del volume cellulare medio abbreviato come MCV). L’anemia può essere secondaria anche a perdite acute o croniche di sangue: in questo caso i globuli rossi saranno più piccoli del normale (anemia microcitica) e il ferro nel sangue, e la ferritina che ne indica l’entità dei depositi, saranno bassi.
I globuli bianchi in genere sono normali. Nella cirrosi epatica, invece, sono ridotti e, fra questi, mancano un po’ i granulociti neutrofili. Anche le piastrine, nella cirrosi, sono ridotte. Quando la cirrosi comporta - anche per l’aumento della pressione del sangue nella vena porta secondaria all’ostacolato deflusso di sangue attraverso un fegato distorto nella sua struttura e irrigidito per la presenza di fibrosi - un aumento di volume della milza (splenomegalia) si riducono sia i globuli bianchi sia i globuli rossi e le piastrine, perché rimangono tutti intrappolati nella grossa milza senza, fortunatamente, gravi conseguenze per il malato. Questa situazione è da alcuni definita come sindrome da ipersplenismo. Splen, milza in greco, e spleen in inglese, rendono ragione del fatto che l’aumento di volume della milza si chiami, in italiano appunto, splenomegalia (milza grande, cioè).
È frequente che le piastrine ridotte (la piastrinopenia, cioè, anche a valori inferiori alle 50.000 per mmc) possano preoccupare il paziente e i suoi familiari, che temono un’emorragia. Questa complicanza, in genere, non occorre mai per la piastrinopenia (se è causata dalla cirrosi e non da farmaci o altre malattie) e non sono indicati trattamenti che possano correggerla.


Elettroforesi delle proteine

Questo test non è sempre eseguito. Fornisce comunque un’indicazione anche quantitativa delle proteine circolanti nel sangue: si può così dimostrare, ad esempio, se l’albumina è insufficiente o c’è un eccesso di gamma-globuline (come accade nelle epatopatie croniche e nella cirrosi).


Ammoniemia

L’ammonio è prodotto, nell’intestino, dai batteri che vivono nell’intestino stesso e dal catabolismo delle proteine. Assorbito, arriva, attraverso le diramazioni della vena porta, al fegato e qui è metabolizzato. Nell’insufficienza epatica, come per la cirrosi negli stadi più avanzati, l’ammonio supera il fegato e raggiunge il circolo sanguigno determinando sofferenza cerebrale.
La concentrazione dell’ammonio nel sangue può essere determinata e questa misurazione si chiama, appunto, ammoniemia. L’ammoniemia, anche se elevata, non sempre correla con il grado di encefalopatia e con la gravità del caso. Per questo è più utile farsi guidare da criteri clinici (dai sintomi descritti dal malato e dai segni obiettivi, rilevati dal medico e osservati dai familiari). La preoccupazione per livelli elevati di ammoniemia è, in molti casi e quando disgiunta dalla gravità del quadro clinico, immotivata.


Alfa-fetoproteina

L’alfa-fetoproteina (AFP) può essere prodotta, in condizioni anomale, anche da alcuni tessuti tumorali (in particolare tumori epatici, l’epatocarcinoma in particolare, e alcuni del testicolo). Elevazioni dell’AFP sono riscontrabili anche in molte malattie benigne del fegato, come l’epatite cronica e la cirrosi.


Esami di laboratorio per particolari malattie del fegato

Numerosissimi esami di laboratorio sono utilizzati per porre diagnosi di malattia del fegato e per specificarne l’origine. Ricorderò solo i principali, al fine di aiutare il lettore nell’iniziale interpretazione dei risultati delle proprie analisi che andrà sempre e comunque fatta con il medico.
Diagnosi di epatite virale
I test principali che sono utilizzati riguardano l’epatite da virus A, l’epatite B e l’epatite C. Alcuni test sono impiegati anche per l’epatite Delta e la E. Sono riportati, in sintesi, i principali test eseguiti.
Epatite A
Il virus dell’epatite A può essere riconosciuto dosando l’anti-HAV-IgM, esame positivo nell’epatite acuta A: indica un’infezione da virus A, in atto o recente. Può essere negativo nelle fasi precoci. Persiste 3-6 mesi dopo l’infezione acuta.
Il dosaggio, invece, dell’anti-HAV-IgG, non è molto utile, per fare diagnosi di epatite acuta o cronica (ricordando che l’epatite A non diventa mai cronica). Il test è positivo dopo una passata epatite A o la vaccinazione: indica, quindi, una precedente infezione e un’immunità acquisita nei riguardi del virus A. Non ha cioè valore per la diagnosi d’infezione acuta da virus A.
Epatite B
I marcatori dell’infezione da virus dell’epatite B sono numerosi: li riporto solo in sintesi perché, per l’interpretazione, è necessaria la competenza del medico. Il test principale è rappresentato dal dosaggio dell’HBsAg (l’antigene del virus B che veniva chiamato antigene Australia, abbreviato anche in Au).
Queste sigle, in apparenza complesse, indicano l’epatite B (in inglese Hepatitis B, HB abbreviato), gli antigeni (abbreviati in Ag) o gli anticorpi (abbreviato in Ab, dall’inglese Anti-body). L’antigene del virus B fu scoperto da Baruch Samuel Blumberg (1925), negli anni Sessanta, studiando il siero di aborigeni australiani. I portatori del virus erano indicati come “Au-positivi”.
L’infezione da virus B potrà essere valutata, in rapporto al contesto clinico, dosando altri antigeni (come l’antigene “e”, HBeAg), anticorpi (anti-core, HBcAb e HBcAb-IgM, anti “e”, HBeAb) e la viremia (la concentrazione, cioè, del virus B nel sangue, HBV-DNA). Nella valutazione di routine della positività per HBsAg non è indicato determinare HBeAg ed HBeAb. Nel sospetto d’infezione acuta sarà valutato l’anticorpo HBcAb-IgM. È frequente che i pazienti possano agitarsi e preoccuparsi, inutilmente, anche solo per la positività degli anticorpi verso il virus B che, molte volte, indicano l’immunità acquisita dopo la vaccinazione o un’infezione, passata e completamente guarita.
Epatite C
Il virus dell’epatite C può essere riconosciuto dosandone gli anticorpi (l’anti-HCV) e la concentrazione virale (l’HCV-RNA) nel sangue. Anti-HCV è positivo durante o dopo l’infezione da virus C: è questo il test per la diagnosi dell’epatite C. La presenza degli anticorpi può essere dovuta, comunque, a infezione acuta o cronica e non è “protettiva” come nel caso dell’epatite B o di altre infezioni. Anti-HCV può essere negativo nelle fasi precoci dell’infezione C; può indicare la presenza di un’infezione cronica da virus C, anche in presenza di transaminasi normali.
L’HCV-RNA è il test sempre positivo durante l’infezione da virus C: questo esame è in genere utilizzato per un approfondimento specialistico. Determina la presenza dell’RNA circolante nel siero ed è una misura indiretta della replicazione del virus nel fegato. Può essere utilizzato per confermare la presenza d’infezione da virus C e per controllare l’efficacia della terapia antivirale somministrata. È positivo nelle fasi precoci dell’infezione quando gli anticorpi non sono ancora riconoscibili e nei pazienti immunocompromessi con anticorpi non determinabili.
L’analisi dell’RNA del virus C consente anche di riconoscerne il genotipo, cioè il tipo di virus C responsabile dell’infezione. La determinazione del genotipo è utile per gli studi epidemiologici e, dal punto di vista pratico, per prevedere quale possa essere la probabilità di risposta alla terapia anti-virale. I genotipi più frequenti, a seconda comunque dell’area geografica, sono l’1 (sottotipo 1a e 1b) seguito dal 2 e dal 3. Meno frequenti, nei Paesi ricchi, i genotipi 4-6. La probabilità di un errore nella tipizzazione del virus è rara e i genotipi misti non sono comuni. Una bassa concentrazione del virus nel sangue può non consentire di determinare il genotipo.
Esistono anche test specifici, anticorpali, per porre diagnosi di epatite da virus Delta (che sempre è associata all’epatite B) e da virus E.
Test per le malattie autoimmuni del fegato
Le malattie autoimmuni del fegato sono principalmente rappresentate dall’epatite autoimmune, dalla cirrosi biliare primitiva e dalla colangite sclerosante. Nell’epatite autoimmune sono dosati gli anticorpi anti-nucleo e anti-muscolo liscio (ANA, SMA) oltre all’anti-LKM (anticorpi anti-microsomi di fegato e rene). Per la cirrosi biliare primitiva si ricercano gli anticorpi anti-mitocondri (AMA) e per la colangite sclerosante primitiva il test d’elezione è p-ANCA (anticorpo anti-citoplasma dei neutrofili perinucleare).
Diagnosi di malattie ereditarie
Queste malattie sono particolarmente rare e di esclusiva competenza specialistica. Il sovraccarico di ferro, presente nell’emocromatosi, può essere ricercato dosando ferro, transferrina e ferritina, mentre, per la malattia di Wilson, si misurerà la ceruloplasmina nel sangue. La diagnosi di deficit di alfa-1-antitripsina sarà confermata dal dosaggio dell’alfa-1-antitripsina nel sangue.

Dr. Salvatore Ricca Rosellini
U.O. di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva
Forlì (FC)


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