Epatite B

Epatite B: una nuova emergenza?

L’esistenza dell’epatite B fu scoperta negli anni Sessanta. Blumberg, infatti, scoprì una proteina del virus B nel sangue degli aborigeni australiani: per questo, come ho indicato nel capitolo 2, la chiamò antigene Australia. In seguito si scoprì che questa proteina si associava a quella che era conosciuta come “epatite da siero”, una forma d’epatite nota per essere trasmessa dal sangue. Così, nel 1976, Blumberg ricevette il Nobel per la Medicina e, da allora, molti pazienti poterono essere protetti da questa malattia.


In seguito il virus B fu studiato in modo approfondito, anche al microscopio elettronico, e si dimostrò che l’antigene Australia era quello che ora chiamiamo antigene di superficie (HBsAg). L’epatite virale acuta B ha un tempo d’incubazione compreso tra 1 e 3 mesi e la trasmissione è per via parenterale, attraverso il sangue e i liquidi biologici.
I sintomi della malattia sono aspecifici e sono simili a quelli delle epatiti di altra origine. L’ittero, che è il sintomo più caratteristico, è presente solo in una piccola parte dei casi. L’infezione quindi può passare inosservata. Raramente l’epatite B è causa di epatite fulminante. Nei bambini che contraggono l’infezione dalla madre al momento del parto, l’infezione cronicizza: rimangono positivi per il virus B nella maggior parte dei casi. I giovani, che acquisiscono l’infezione (nei Paesi poveri, ad esempio, per la circoncisione eseguita con materiali non sterili) possono guarire nella metà dei casi. La malattia guarisce nella maggior parte degli adulti: compaiono nel siero gli anticorpi contro il virus e l’HBsAg. In una piccola percentuale di pazienti, la malattia tende a cronicizzare, presentando vari quadri che vanno dall’epatite cronica alla cirrosi, con persistenza del virus nel sangue. Nel 10-15 per cento dei casi, dopo il contatto con il virus, i pazienti non lo eliminano dall’organismo e diventano portatori cronici e potenzialmente infettivi, pur non presentando alcuna epatopatia (cosiddetti portatori “sani” del virus).


Trasmissione

Il virus dell’epatite B è trasmesso dal sangue e dai suoi derivati, oltre che per via sessuale. Il virus può essere trasmesso dalla madre al neonato. Nei Paesi più ricchi la modalità di diffusione più frequente è quella attraverso l’uso di droghe per via endovenosa e quella sessuale. Nei Paesi poveri, dove l’infezione è endemica, è più frequente la trasmissione dalla madre al neonato. In Tabella 1 sono indicati i maggiori fattori di rischio per la trasmissione dell’epatite B.

La trasmissione dalla madre al bambino può anche verificarsi prima del parto, ma la causa principale è il contatto del neonato con il sangue materno durante il parto. Il virus B è presente anche nel latte materno, ma questa non sembra essere un’importante via di trasmissione. Alcuni bambini, non infetti alla nascita, possono contagiarsi nei primi anni di vita, contraendo l’infezione per il contatto con il sangue della madre o di fratelli o sorelle.
In passato, prima che fosse scoperto l’antigene Australia e il virus, era molto frequente la trasmissione dell’epatite B con le trasfusioni di sangue. Ora questo rischio, per i controlli eseguiti, è fortunatamente trascurabile.
Il virus può trasmettersi con il contatto con aghi infetti, come può succedere fra i tossicodipendenti. Tatuaggi, piercing, agopuntura sono tutti a rischio se non eseguiti con materiale sterile. La via sessuale di trasmissione è molto importante per l’epatite B. Questa deve essere tenuta in considerazione dal partner di una persona portatrice del virus. È più facile che il virus sia trasmesso dall’uomo alla donna, che viceversa, poiché è presente nel liquido seminale.
Il personale sanitario, esposto al sangue, è a rischio per l’epatite B. Le vie di trasmissione più frequenti sono quelle attraverso la puntura accidentale con un ago o la ferita causata da un bisturi. In ambito ospedaliero va ricordato che il virus può essere propagato da tutti quegli strumenti che vengono a contatto con il sangue. Per questo, soprattutto in passato, i pazienti sottoposti a emodialisi erano spesso positivi per il virus B. Sono stati descritti anche casi nei quali è stato l’operatore sanitario, affetto da epatite B, a trasmettere l’infezione al paziente.
I contatti familiari sono a rischio quando coinvolgono il sangue o strumenti a punta o taglienti. I normali contatti fra persone, invece, non trasmettono il virus.


Diagnosi

Il test diagnostico di primo livello è rappresentato dal dosaggio dell’HBsAg con sensibilità e specificità molto elevata.

L’infezione da virus B potrà essere valutata, in rapporto al contesto clinico, dosando antigeni (HBeAg), anticorpi (HBcAb, HBcAb-IgM, HBeAb) e la viremia (HBV-DNA). I risultati dei test eseguiti (intesi come “positivo” o “negativo”) possono portare a differenti ipotesi di diagnosi che devono essere interpretate dal medico e dall’epatologo: i risultati dei vari esami per il virus B, e le possibili condizioni cliniche associate, sono riportati e riassunti, appunto, nella Tabella 2, che ha un valore puramente orientativo e non è uno strumento per fare una “auto-diagnosi”, sempre pericolosa in medicina.
In questi pazienti con epatite B uò essere praticata la biopsia epatica, per la stadiazione istologica della malattia.


Prevenzione

La prevenzione dell’epatite virale B si attua con il rispetto di opportune misure igieniche: è da rilevare che la trasmissione ai conviventi è relativamente rara. In ogni caso, ai portatori del virus si consigliano l’uso strettamente personale di spazzolini da denti, rasoi, pettini, forbici ecc., e l’uso di profilattici nei rapporti sessuali.
È necessario che i portatori del virus segnalino il loro stato in occasione di cure mediche o dentistiche in modo da consentire l’attuazione di ulteriori opportune misure di sterilizzazione.
Per quanto riguarda la profilassi con gammaglobuline, sono efficaci solo quelle “iperimmuni”, cioè specifiche per l’epatite virale B, da eseguirsi entro 48 ore dal contagio: sono indicate particolarmente in soggetti con esposizione accidentale a sangue positivo per il virus.
È inoltre possibile effettuare la vaccinazione contro l’epatite virale B: essa è efficace, priva di effetti collaterali di rilievo, dura sufficientemente a lungo (fino a 8 anni, al termine dei quali un richiamo vaccinale prolunga l’immunità per altri 8 anni) ed è indicata nei soggetti ad alto rischio d’infezione, cioè medici e infermieri, neonati di madre positiva per il virus, partner di soggetti positivi per il virus e congiunti a stretto contatto, tossicodipendenti, persone che si prostituiscano, emodializzati, politrasfusi, residenti in istituti a regime di vita comunitaria, viaggiatori in aree dove l’epatite virale B è più diffusa (Africa e Medio Oriente).
Con Decreto Legislativo 165, il 27 maggio 1991, in Italia, la vaccinazione contro l’epatite B è divenuta obbligatoria per tutti i neonati e per i dodicenni. Questa importante campagna vaccinale ha ridotto notevolmente la diffusione della malattia fra le classi d’età più giovani.
La donna gravida deve essere valutata per la presenza di HBsAg, per contrastare la trasmissione materno-fetale trattando il neonato con immunoglobuline specifiche “iperimmuni”, oltre al vaccino previsto, entro 12 ore dalla nascita.
Tutti i pazienti positivi per il virus, nel caso dovessero affrontare chemioterapie o terapie immunosoppressive, devono essere trattati con farmaci antivirali per prevenire la riacutizzazione dell’epatite B.


Trattamento: non solo interferone

L’epatite B può essere trattata con l’interferone. Sono inoltre disponibili altri farmaci, che vengono assunti oralmente, per contrastare l’infezione. Questi sono la lamivudina, l’adefovir, l’entecavir, il tenofovir e la telbivudina.

Quali pazienti devono essere trattati?
Ovviamente, possono giovarsi di un trattamento solo i pazienti che presentano un’attiva replicazione virale: nel sangue, cioè, il test per l’HBV-DNA è positivo. Possono essere trattati i pazienti con epatite cronica B che hanno, appunto, un’evidente moltiplicazione del virus. I pazienti che presentano segni di scompenso (ittero, ascite, edemi, encefalopatia) non possono essere trattati con interferone, così come quelli che hanno una riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine. Questi pazienti cirrotici, con malattia di fegato avanzata, possono invece giovarsi, a giudizio dell’epatologo e sotto stretto controllo, dei farmaci orali, come l’entecavir o il tenofovir. Anche i pazienti con malattie della tiroide e diabete sono esclusi, spesso, dalla terapia con interferone.
Qual è l’obiettivo della cura?
L’obiettivo principale è quello di bloccare la moltiplicazione, la replicazione, del virus B giungendo a rendere “negativo” (prossimo allo zero, cioè) il valore di HBV-DNA. Quest’obiettivo è molto importante, perché il virus terminerà di fare danni sul fegato solo quando avrà smesso di moltiplicarsi.
Quale farmaco usare?
A differenza dell’epatite C per la B abbiamo a disposizione più farmaci: per questo la scelta terapeutica è più complessa.
Prima di scegliere la cura occorre quindi considerare che il trattamento con interferone presenta più effetti collaterali di quello con i farmaci orali, gli analoghi nucleosidici.
I pazienti positivi all’antigene e (HBeAg positivi), in assenza di cirrosi, potrebbero tentare il trattamento con interferone peghilato che dura, però, un anno. Analoga terapia può essere tentata anche nei pazienti HBeAg negativi, quando la concentrazione di HBV-DNA nel sangue è elevata.
Nei pazienti che non possono tollerare l’interferone, o per quelli che hanno dovuto interrompere questa terapia, per effetti collaterali o per mancata risposta, può essere proposto un analogo nucleosidico. La lamivudina è il farmaco più vecchio ed economico della categoria: a lungo termine provoca però lo sviluppo di resistenze che rendono inefficace il farmaco in una parte dei pazienti trattati. La comparsa di resistenze virali è indicata dalla positività di HBV-DNA, testato durante i periodici controlli che si eseguono nel corso della terapia. L’adefovir provoca meno resistenze e nuovi farmaci, come l’entecavir e il tenofovir, sono più sicuri sotto questo profilo.
In cosa consiste la terapia?
L’interferone peghilato è somministrato per iniezione sottocutanea una volta alla settimana, per un anno. Il successo della terapia è dato dal negativizzarsi di HBeAg, HBV-DNA e, in qualche caso, anche di HBsAg.
Al contrario, la durata complessiva della terapia con analoghi nucleosidici – farmaci che si assumono, ripeto, per bocca, alla dose di una compressa al giorno – non è stabilita. Infatti, quando la terapia è sospesa, HBV-DNA torna generalmente positivo. Per questo i pazienti sono trattati a lungo, anche per anni. Purtroppo, al momento, non c’è una chiara evidenza che queste terapie possano prevenire, ad esempio, l’insorgenza dell’epatocarcinoma o prolungare la vita, come tutti ci vorremmo augurare. La maggior parte degli epatologi consiglia, comunque, di proseguire la terapia, per molti anni, nella speranza che, contrastando la moltiplicazione del virus B, si possano limitare danni futuri al fegato.
Chi risponderà meglio a queste cure?
Sicuramente, una breve durata dell’infezione è in relazione ad una maggior probabilità di risposta. Chi ha contratto l’infezione alla nascita risponderà poco alle cure al contrario di chi l’ha contratta da poco tempo. I giovani rispondono meglio delle persone più anziane. I pazienti cirrotici rispondono meno, al contrario di chi presenta un’epatite attiva all’esame della biopsia epatica. L’interferone può evocare, anche se in genere è meglio tollerato, gli stessi effetti collaterali descritti per l’epatite C.


Controlli

I pazienti con epatite cronica B, quando non sono in cura, devono essere visitati ogni anno. È importante valutare la possibilità che la malattia possa evolvere in cirrosi epatica. I pazienti affetti da cirrosi devono essere valutati più di frequente e inviati a un centro trapianti nel caso comparissero segni di scompenso. Questi pazienti devono essere visitati e valutati anche ogni sei mesi con esami, alfa-fetoproteina ed ecografia, per lo screening e la diagnosi precoce dell’epatocarcinoma. Tutti i pazienti affetti da cirrosi devono essere sottoposti a gastroscopia per escludere la presenza di varici esofagee o gastriche.


Stile di vita

La qualità della vita dei pazienti affetti da epatite B non è particolarmente compromessa. È, infatti, migliore di quella dei pazienti con epatite C e, in alcune ricerche, è addirittura simile a quella della popolazione generale. Anche la terapia con interferone, come già descritto, è meglio tollerata rispetto all’epatite C. Anche in questi pazienti è importante limitare l’uso delle bevande alcoliche e l’assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici.
Per questi pazienti spesso è necessario modificare lo stile di vita con la dieta e l’esercizio fisico. Nell’ambito familiare è utile valutare la presenza di HBsAg o HBsAb nei congiunti, per vaccinare chi non è portatore dell’antigene di superficie e non è immunizzato.

Dr. Salvatore Ricca Rosellini
U.O. di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva
Forlì (FC)


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