Ecografia e radiologia

La diagnostica

La gran parte dei pazienti affetti da malattie del fegato è sottoposta a esami strumentali radiologici. Ogni esame ha un suo specifico ruolo e tutti hanno qualche limitazione. E non mancano i rischi. L’esposizione, prolungata o ripetuta ai raggi-X è pericolosa, la RMN (la risonanza magnetica nucleare) non può essere eseguita in chi ha parti metalliche o pace-maker nell’organismo e l’allergia ai mezzi di contrasto per via endovenosa non va sottovalutata.


Le enormi potenzialità diagnostiche delle tecniche più moderne s’incrociano con la confusione delle conoscenze riguardanti le loro caratteristiche e sulla reale efficacia. Inoltre, la dispari distribuzione delle apparecchiature più moderne sul territorio nazionale rende più complesso il corretto utilizzo delle stesse.
Sarà il medico a indicare l’esame migliore al quale è necessario sottoporsi: non è vero, infatti, che l’esame più complesso e costoso possa dare le informazioni necessarie allo studio del caso specifico e chiarire la diagnosi. Molti malati, ad esempio, pensano che sottoponendosi a una TAC (la tomografia assiale computerizzata) si possano ricevere tutte le informazioni circa la salute del proprio fegato. Non è così. Infatti, ad esempio, i calcoli della colecisti colesterinici sono visualizzati dagli ultrasuoni dell’ecografia, ma non dai raggi-X della TAC e, per questo, sono chiamati “radiotrasparenti”. La PET (la tomografia a emissione di positroni) può dimostrare la presenza di una metastasi tumorale al fegato solo in certe condizioni e non è in grado di discriminare sulla natura benigna di una lesione come l’iperplasia nodulare focale del fegato ben riconosciuta dall’ecografia con mezzo di contrasto, dalla TAC o dalla RMN, pure con mezzo di contrasto.
Traccerò, quindi, una breve descrizione degli esami che possono essere eseguiti, più per informare il paziente che deve affrontarli piuttosto che per fornire elementi utili a interpretarne i risultati.


Ecografia

È l’esame di primo livello nelle malattie del fegato e delle vie biliari. Il primo, cioè, che deve essere utilizzato. Consente di riconoscere la presenza di grasso nel fegato (steatosi), di calcoli della colecisti e delle vie biliari, di lesioni nodulari benigne (come gli angiomi) e maligne del fegato. Riconosce la presenza di liquido nell’addome (ascite) e quelle modificazioni del fegato, della vena porta e della milza che si accompagnano agli stadi avanzati della cirrosi.
La dipendenza dalle capacità di chi esegue l’esame e dalle caratteristiche del paziente (è difficile valutare, ad esempio, un obeso) rendono l’esame non sempre attendibile. È, fra l’altro, un’ottima guida per la sottrazione di liquido dall’addome (la paracentesi), per la biopsia del fegato (il prelievo di un frustolo epatico da studiare al microscopio) e per i trattamenti locali dei tumori (ablazione percutanea con particolari sonde delle neoplasie del fegato). È l’indagine da utilizzare per i controlli periodici dei malati affetti da cirrosi epatica. L’eco-Doppler può completare lo studio ecografico del fegato: consente di valutare il flusso di sangue nella vena porta e nelle vene sovra-epatiche. È importante nello studio dell’ipertensione portale (l’aumentata pressione del sangue nella vena porta che accade in presenza di malattie del fegato) della cirrosi epatica.
L’ecografia è un esame non invasivo e non ci sono rischi associati a questa metodica.


Rcografia con mezzo di contrasto

Ha aumentato l’accuratezza diagnostica dell’ecografia. I mezzi di contrasto consentono, infatti, di studiare la vascolarizzazione delle lesioni epatiche nodulari.
La misurazione dell’effetto contrastografico consente di ottenere dati caratteristici per la lesione studiata. Per la definizione delle lesioni nodulari del fegato, e per la conferma diagnostica di lesioni nodulari del fegato in altro modo riconosciute, è in genere raccomandato l’uso della CEUS, quando è disponibile.


TAC

La tomografia assiale computerizzata è, nella maggior parte degli ospedali, la tecnica di seconda istanza, dopo l’ecografia. L’impiego di mezzi di contrasto e l’acquisizione d’immagini nella fase arteriosa, portale e tardiva consente di studiare la struttura epatica, le caratteristiche dei vasi e di identificare e caratterizzare le lesioni nodulari.

L’impiego è limitato dall’inevitabile esposizione ai raggi-X, dai potenziali effetti negativi dei mezzi di contrasto e dai costi. La TAC non è quindi un test di routine per i pazienti con malattie del fegato. La TAC è utilizzata soprattutto per lo studio delle lesioni nodulari e quando la CEUS o la RMN non sono disponibili o dirimenti per la diagnosi.


RMN

La risonanza magnetica nucleare può essere un’integrazione delle precedenti. La disponibilità di moderni mezzi di contrasto e di apparecchiature ad alta intensità di campo, con riduzione dei tempi di acquisizione, rendono la RMN la metodica più accurata per lo studio del fegato, del sistema biliare, dei vasi e delle lesioni focali. Nei casi in cui la CEUS non fornisca risultati definitivi, o quando sia indicato caratterizzare una lesione nodulare, è indicato l’uso della RMN con mezzo di contrasto epatospecifico.
L’indagine è limitata dalla presenza di parti metalliche o pace-maker nell’organismo del paziente e dal fatto che, in alcuni casi, lo stretto tunnel circondato da magneti dell’apparecchiatura crea ansia nei pazienti claustrofobici.
La colangio-pancreatografia-RMN (o RMN-CP) è un esame molto importante per lo studio delle vie biliari e del dotto pancreatico di Wirsung. Riconosce la presenza di calcoli, o ostruzioni tumorali, delle vie biliari e del coledoco (il dotto che trasporta la bile dal fegato al duodeno) o del pancreas.


PTC

La PTC è la colangiografia percutanea transepatica. Il radiologo pungendo la cute raggiunge il fegato e le vie biliari. Iniettando mezzo di contrasto studia la struttura dell’albero biliare. Durante questa indagine può mettere tubi di drenaggio e intervenire su calcoli o stenosi (restringimenti) collocando anche protesi (piccoli tubicini in materiale plastico o metallo) che rimarranno in sede, una volta terminata l’indagine.


PET

La tomografia a emissione di positroni, specie quando associata alla TAC (PET/TAC), identifica le lesioni neoplastiche a metabolismo elevato, localizzandone l’anatomia. La PET consente, inoltre, di determinare l’accumulo di specifici radio farmaci nelle lesioni tumorali. Nessuno studio scientifico pubblicato ha consentito di riconoscere un ruolo alla PET nell’identificazione o caratterizzazione dei tumori primitivi del fegato come l’epatocarcinoma, eccetto il riconoscimento delle metastasi extra-epatiche, provenienti, cioè, da altri organi.


Elastografia

Il Fibroscan è un sistema di misurazione della “rigidità” del tessuto epatico: questa misurazione, espressa in una particolare unità di misura, il kPa, utilizza una tecnica nota come “elastografia a impulsi”.

In pratica, con uno strumento dedicato, è creata un’onda di vibrazione che si propaga attraverso il fegato, consentendo di misurarne l’elasticità. Sono presi come unità di valutazione una sezione cilindrica di circa 4 cm di lunghezza e 10 mm di diametro alla profondità di 2.5 cm sotto la superficie cutanea. Il risultato è riproducibile, e può essere ripetuto nel tempo senza danni per il paziente; questo esame ha il vantaggio di non procurare dolore, di essere rapido e non invasivo, al contrario della biopsia epatica che, però, fornisce una diagnosi più precisa e informazioni sull’infiammazione del fegato che il Fibroscan non rileva.
Le limitazioni del Fibroscan sono legate al fatto che lo strumento non è ancora molto diffuso e che è mal utilizzabile nei pazienti obesi.

Dr. Salvatore Ricca Rosellini
U.O. di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva - Forlì (FC)


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